| Статистика |
 |
 |
Онлайн всего: 2 Гостей: 2 Пользователей: 0 | |
|
Главная » 2010 » Январь » 12 » СОХРАНИТЬ НЕЛЬЗЯ РЕФОРМИРОВАТЬ
15:34 СОХРАНИТЬ НЕЛЬЗЯ РЕФОРМИРОВАТЬ |
 В городской медицине назрел локальный конфликт: городской
отдел здравоохранения ознакомил сотрудников нейрохирургического отделения
горбольницы № 1 с приказом о реформировании отделения и перепрофилировании коек
(их сокращении на 15 единиц) Обоснование изложили так: согласно Бюджетному кодексу
и существующим нормам и положениям городу такое отделение не полагается,
поскольку количество оперативных вмешательств ниже нормативного. Главврач такой
приказ подписывать отказался: по его глубокому убеждению, без
нейрохирургического отделения городу не обойтись. Сами сотрудники отделения
направили в адрес городского головы и депутатов горсовета открытое письмо.
Между тем в самом горздравотделе для руководства больницы оставляют простор для
инициатив и ждут предложений.
26 лет назад неотложная помощь больным с черепно-мозговыми
травмами, травматическими поражениями спинного мозга, позвоночника,
периферийной нервной системы оказывалась на базе травматологического отделения.
Результативность и эффективность такой помощи оставляла желать лучшего, поэтому
и было принято решение создать отдельную структуру, рассчитанную на 45 коек и
способную поднять эту помощь на более высокий качественный уровень. По словам
авторов открытого письма, комиссия областного управления здравоохранения в
августе 2009 г.
пришла к выводу, что отделение целесообразно оставить в имеющемся составе.
Максимум, что можно сделать в плане реформирования – это сократить коечный фонд
на 5 единиц. И, во-вторых, закрепить за отделением жителей Марганца,
Орджоникидзе и сел района при условии вливаний из бюджетов этих городов и
бюджета Никопольского района. Медиков, судя по тексту обращения, также
тревожили перспективы прекращения функционирования отделения как структурной
единицы, его присоединение к отделению травматологии в виде коек и 1,25 ставки
нейрохирурга, а также возможные сокращения 21 ставки врачебного, сестринского и
санитарного составов. Иначе говоря, в «усеченном» составе нейрохиругический
персонал не сможет выполнять свои функции. «Цена» сокращения – 200 тыс. грн.
экономии в год – может обернуться, по мнению медиков, утратой службы помощи,
ростом смертности и инвалидности жителей региона.
Отдельные депутаты уже прокомментировали это обращение. Так,
депутат Валентин Романов, ратующий за сохранение отделения, заметил, что на
нейрохирургии, мол, решили сэкономить, а вот на финансирование
лечебно-диагностического центра выделили до полумиллиона гривень.
Памятуя о том, что сила – в правде и истине, а истина, как
известно, часто находится посередине, мы решили попросить прокомментировать
ситуацию обе стороны конфликтной ситуации: медиков горбольницы № 1 и
руководителя горздравотдела. У каждого нашлись свои аргументы…
Александр БЕВЗ,
главный врач 1-й горбольницы:
- Около 30 лет в Никополе существует отделение травматологии
на 120 коек. Однако больные с тяжелыми черепно-мозговыми травмами нуждались в
более тщательной, качественной, углубленной помощи, обследовании, наблюдении,
послеоперационном уходе. Традиционно среди таких больных - в силу тяжести травм
и повреждений головного и спинного мозга - всегда был высок уровень летальных
исходов. Со временем, в 1983 году, было принято решение выделить из
травматологического отделения (где планировалось оставить 60 койко-мест)
отделение нейрохирургии: вначале на 45, а несколько позднее – на 35 коек. За
годы своего существования медики отделения спасли и, по сути, «вытащили с того
света» десятки людей.
Да, сегодня отделение травматологии В июне 2009 г. мы провели расчеты:
сколько в отделении пролечивается горожан, а сколько – жителей прилегающих сел
и иногородних. И вот цифры: в 2006 году отделением пролечено 7184 человека
(затрачено на их лечение 191 452 грн. бюджетных средств), в 2007 году в
качестве пациентов в травматологическом отделении побывало 5422 человека
(затрачено на лечение 240 тыс. грн.), в 2008 году – 5725 человек (затрачено
349,8 тыс. грн.).
Реорганизацию нейрохирургического отделения связывают с
экономией средств в объеме примерно 200 тыс. грн. Если взять средства, которые
затрачиваются на лечение иногородних больных, то эта сумма примерно вдвое
больше – около 400 тыс. И летом прошлого года я предоставил свои расчеты
горздравотделу, подтвердил готовность лечить жителей района в наших
стационарах, но при этом настоятельно просил решения вопроса о возмещении хотя
бы большей части расходов из бюджета района. Но что-то не получилось: то ли
расчеты не такие, то ли вмешалась иная причина. Однако по-прежнему убежден:
поскольку в райбольнице нет нейрохирургической специализации, а больных и
пострадавших от травм можно пролечивать только в нашем отделении такого
профиля, отделение следует оставить, но
– на основании расчетов и статистического и сравнительного анализов
пролечивания больных добиваться выделения части средств на его содержание и
функционирование в 2011 году из бюджета района – в объеме, адекватном
упомянутым 400 тысячам.
Александр ВОЛКОВ,
врач высшей категории, зав. нейрохирургическим отделением 1-й горбольницы:
- Я стоял у истоков создания этого отделения, учился
нейрохирургии сам в клиниках Днепропетровска, Запорожья, Киева, Донецка и
старался обучать персонал, который тоже прошел стажировку в областной больнице.
И я могу прокомментировать настойчивые предложения о его реформировании не с
финансовой стороны, а с практической. Предлагаемая реорганизация это отделение,
на мой взгляд, просто уничтожит. 20 коек не даст возможности существовать
отделению по статусу, а один врач не сможет справляться с потоком пациентов. Мы
вернемся к ситуации 26-летней давности. А значит, людям с травмами и
травматическими поражениями центральной и периферической нервной систем в
городе (а к нам обращаются и жители Марганца, Орджоникидзе, десятков сел) ждать
помощи неоткуда. Ведь когда его открывали, это было целесообразно! Люди с
нейротравмами не могли находиться в отделении травматологии «на общих
основаниях» - им нужна была специализированная помощь. И когда говорят о том,
что их, мол, по нормативам нужно вести в Днепропетровск, почему-то странным
образом забывают: многие из таких людей относятся к «тяжелым» больным и
нетранспортабельны. Долгая дорога может лишь усугубить их состояние. Помощь
должна оказываться зачастую, прежде всего, сразу, на месте. Ещё один минус
реформы – мы потеряем специалистов (от врачей до санитарок), обученных за годы
работы профессиональному выхаживанию и наблюдению за такими больными. Этот опыт
приобретается и накапливается только со временем, и растерять его, увы, можно
быстро… да, мы не выполняем полностью функций нейрохирургического отделения, но
такая задача перед нами, в общем-то, и не стоит. Мы, подчеркиваю, занимаемся
травмами нервной системы, и помощь оказывают именно нейрохирурги. Считаю, что
на весь наш регион объем такой помощи достаточен, чтобы отделение имело право
на существование. И от его ликвидации город лишь потеряет, а многими его
жителями такое решение одобрено не будет. А вот если отделение сохранится, но получит
смешанное финансирование (от города и района), я уверен: мы справимся с работой
и найдем любые приемлемые решения.
ДРУГОЕ МНЕНИЕ или НЕЛЕГКАЯ
ПОСТУПЬ РЕФОРМ
Зав. горздравотделом
Татьяна САВЧЕНКО:
«Медики должны
чувствовать грань между «хочу!» и «можем»…
Прокомментировать
щекотливую и в известной мере конфликтную ситуацию вокруг разного видения
судьбы отделения нейрохирургии 1-й горбольницы мы попросили зав. отделом охраны
здоровья
ИСТОРИЯ ВОПРОСА
Есть в этой проблеме вопросы, касающиеся собственно
финансов, есть те, которые относятся к бюджетному законодательству. А Бюджетный
кодекс четко определяет уровни медицинской помощи. Что касается
нейрохирургического отделения (и не только его, но и всей специализированной
помощи), то здесь вступают в силу определенные правила игры. Нейрохирургическая
помощь относится к третьему уровню специализированной медицинской помощи,
который распространяется на областные клиники, города-«миллионники» и столичные
лечебные учреждения. У нас же нейрохирургическое отделение осталось
единственным в области среди городов такого «калибра» (они есть ещё в
Днепропетровске и Кривом Роге). Даже в Днепродзержинске оно было закрыто: ну,
не положено оно городу!
И наше отделение, признаться, уже не выполняет своих прямых
функций, зафиксированных в Положении об этой структуре. Не углубляясь в
подробности этого документа, отмечу основные: операции на открытом головном
мозге, точнее – на его тканях и сосудах
(подчеркну это особо: именно такая операция, а не трепанация черепа,
когда проделываемое в кости отверстие снимает компрессию напряжение, давая
отток крови), операции на открытом спинном мозге (а не только на костной
ткани); операции с помощью эндоскопического оборудования на грыжах спинного
мозга. В отделении должны находиться и наблюдаться больные, готовящиеся к
операциям и проходящие послеоперационный период. Понятно, что это – удел клиник
высшего уровня с реанимационной службой и более сложным арсеналом оборудования.
И Никополю, увы, согласно Бюджетному кодексу, не полагается пока иметь ни
такого оснащения, ни подобной специализированной помощи вообще. Скажем,
компьютерный томограф, крайне необходимый в нейрохирургической практике, есть у
нас в частной структуре – центре «Импульс». Но это – частные деньги. Бюджет нам
на него средств не отрядил. специалисты рассудили так: каждый сложный и дорогой
диагностический прибор должен себя оправдывать хотя бы объемом исследований.
Почему у нас, скажем, всего одна лаборатория по диагностике ВИЧ? Очень дорогие
тест-системы, оборудование! А объем работы неадекватен затратам.
В советские времена были совершенно другие подходы в
финансировании медицины – денег было тоже немного, но их распределяли не так
скрупулезно. И более двух десятков лет назад одно из травматологический
отделений было переименовано в нейротравматологическое. И выполняло
соответствующие названию функции: врачи-травматологи Волков, Ильенко, Дворников
и другие прошли дополнительную подготовку в связи с углубленной и суженной
специализацией. Прошло какое-то время – и в начале нынешнего десятилетия в
Украине нейротравматологию как автономную область травматологии решили
упразднить. Большую часть ее сложных задач возложили на нейрохирургов. Таким
образом, в стране поменялись и Положения об отделениях нейрохирургии, и
требования к уровню оказания помощи.
У нас же в основном сменилась вывеска, и только. Как
работали здесь нейротравматологи, так и остались работать.
Получилось, что мы в определенной степени дублируем функции
травматологического и неврологического отделений. В той же 1-й горбольнице есть
неврологическое отделение на 30 коек, которое занимается болезнями и
расстройствами периферической нервной системы (радикулитами, остеохондрозами и
т. д.). А в 4-й больнице есть неврологическое отделение для пациентов с
сосудистыми патологиями (инсультами и пограничными состояниями, аневризмами
сосудов), но если – не дай Бог, конечно – у больного здесь обнаруживается
разрыв аневризмы (расширения с образованием мешка) сосуда, мы сразу же
отправляем его оперироваться – нет, не в наше нейрохирургическое отделение, а в
Днепропетровск. Это - прерогатива областного центра.
И зав. отделением А.
Волков прекрасно знает, операции какого уровня позволено проводить в его
отделении. Вот, скажем, в 2008 году они попробовали оперировать гематомы
головного мозга, сопряженные с аневризмами сосудов мозга. Один случай был
удачным, два – неудачными… Учиться дальше никто не стал, и в этом году кроме
трепанаций черепа здесь ничего не делали.
ВАРИАНТЫ РЕШЕНИЙ
Летом мы провели заседание медсовета, было служебное
расследование – и не только в отношении нейрохирургического отделения, но и
других. И что выяснилось? Лишь Около 10% профильных больных находится в
отделении нейрохирургии.
Мы предлагаем
администрации больницы свои варианты. Самый приемлемый вариант: 20 коек
отнести к травматологическому профилю. Ведь, по сути, профиль нейрохирургического
отделения – травматология С ЭЛЕМЕНТАМИ нейрохирургии. Второе предложение:
создать дневной стационар травматологии «одного дня» на 15 или более посешений. Тогда здесь будут
работать на своих ставках подготовленные нейрохирургии: один – ординатором,
второй - ургентным врачом, третья же ставка может варьироваться. У нас ведь
такого в городе нет! Здесь можно было бы проводить операции на коже, лечить
переломы, артриты, остеохондрозы и остеопатии, делать блокады… Кстати,
эндокринологическое и офтальмологическое отделения так работают, стационарное
отделение хирургии одного дня при поликлинике 4-й больнице так работает! И
работает неплохо. Сравните: у нас в хирургическом отделении 1-й горбольницы за
один только 2009 год сделано 62 операции по поводу грыж, в «хирургии одного
дня» - 50. Затрат меньше, больные довольны – они в домашних комфортных условиях
выздоравливают быстрее. Можно, наконец, трансформировать отделение в третье
неврологическое, и тоже – с дневным стационаром. Возможно создание одного большого
травматологического отделения с 20-тью нейрохирургическим койками, а на базе
отделения – все ту же «неврологию одного дня» или «травматологию одного дня».
ДЕНЬГИ И СТАНДАРТЫ
Дело в том, что у нас сегодня есть определенные проблемы с
финансированием. Напомню, что расходы на здравоохранение применительно к
каждому городу рассчитываются в Кабинете министров с применением так
называемого «формульного метода».
Требуется при этом и анализ данных (статистики по каждому
заболеванию и расходов на лечение) на местах. Да, работа эта кропотливая, но мы
ее в других медучреждениях проводим! В том же роддоме - начиная с января,
потому что до 1 августа нужно провести сессии городского и районного советов,
все обобщить и отправить данные в Кабмин. А там уже решают, какой выделить
трансферт согласно упомянутому формульному расчету. Вот в прошлом, 2009 году
были, как говорится, «заложены в
формулу» 290 тыс. грн. Большие это деньги или нет – каждый решит сам. Но то,
что они явно не лишние – это бесспорно.
Согласование с районом в этой области пока проходить только
применительно к родильному дому. Но можно было бы ради собственного
финансирования проявлять настойчивость в консолидации бюджетных возможностей.
Отношения должны быть чисто деловые: межбюджетные трансферты. И если бы эти
деньги были заложены в финансировании 1-й горбольницы (а в травматологическом
отделении 20 и более процентов больных приходится на район, причем многие
- это так называемый «плановые»
больные), ей было бы легче.
И сколько ни предлагалось руководству 1-й горбольницы
провести расчеты и дать полную калькуляцию себестоимости или расходов на
лечение и уход за пациентом по каждому виду заболеваний, в том числе и
нейрохирургического профиля (а не просто сказать, сколько лечится
больных из Никопольского района или, скажем, из Марганца) – мы сталкивались с
нежеланием или неумением это делать. Да, это непросто (тем более, что групп
заболеваний и патологий здесь раз в 10 больше, чем в роддоме). Но это нужно
делать. Месяцами.
ЦЕЛИ И ПРИЧИНЫ
А теперь в больнице руководители взывают: дескать,
бессердечные – сокращают врачей и закрывают отделение! Приказа о сокращении по
больнице нет – а вот шум вокруг него подняли нешуточный! Да не закрывается оно
- никто такой цели перед собой не ставил. Цель была иной – ОПТИМИЗИРОВАТЬ нейрохирургию, придав ей, образно говоря, то лицо,
которое максимально соответствует ее заслугам, возможностям и названию. Она не
должна дублировать функции прочих отделений.
Мне говорят: в неврологическом отделении не умеют делать
блокады больным. Но это же не вопрос! Главврач 1-й горбольницы А. Бевз давно
мог бы составить письмо в горздравотдел, и проблема была бы вынесена на
рассмотрение аттестационной комиссии. Врачей заставили бы или пройти
дополнительное обучение и соответствовать требованиям, или перейти в низшую
категорию с потерей в заработной плате.
За сохранение нейрохирургического отделения в нынешнем
статусе ратуют, я думаю, в известной степени из-за вопросов сугубо финансового свойства. Дело в
том, что медикам этого профиля положены дополнительные отпуска (у них он до 45
дней) и надбавки. А трансформация отделения, скажем, в неврологический дневной
стационар стразу же приведет к потере в заработной плате.
ТРУДОУСТРОЙСТВО
Что касается среднего медперсонала (СМП) отделения, также
встревоженного слухами о сокращениях, то мы с представителями городской власти
встречались с ним. Согласно существующему законодательству, мы не имеем права
уволить просто так – в процессе сокращения предлагаются все имеющиеся вакантные
ставки (конечно, в пределах той квалификационной категории, по которой
медработник аттестован). И в 1-й горбольнице для СМП таких ставок – 14! Так что
трудоустроить их можно, если вдобавок учесть, что в целом в больнице работает
ещё и много «совместителей» (на 1,25 или 1,5 ставки). Да и возможное сокращение
при оптимизации не такое большое, как рисует его руководство больницы. Если
подойти грамотно, у них вообще можно не сокращать персонал: придите ночью и
посмотрите – сколько пациентов находится
в травматологическом и нейротравматологическом (назовем его так)
отделениях! Мы же с вами понимаем: если позволяет ситуация и состояние, мы стремимся уйти из больницы ночевать домой.
Так почему этого не сделать ЗАКОННО? Увы, когда вся экономика перешла на
рыночные отношения, в здравоохранении остался рудимент прошлого – пресловутая
привязка к койко-дню. И когда Александр Иванович Бевз исполнял обязанности
начальника горздравотдела, он закрывал отделения: гастроэнтерологическое,
терапевтическое, эндокринологическое, урологическое, ЛОР-отделение и др. И –
никакого ажиотажа! Люди нашли работу, качество медицинской помощи не
ухудшилось. А самое главное: все работает! Взять ту же гастроэнтерологию: было
пятьдесят коек, осталось 20 – в дневном стационаре. То есть от гибкости
руководства и взвешенности решений потери и издержки всегда будут минимальны.
Помните, как объединяли в свое время функции городского и районного родильных
домов? Сколько было шуму? Между тем профессионалы понимали: когда в роддоме не
было круглосуточных постов анестезиолога и детского врача – это недопустимо. Да
и менее 300 родов в год не на руку хорошей практике. А в нашем роддоме –
полторы тысячи родов в год, отсюда – и другие, более высокие расчетные
нормативы на персонал, оборудование, лабораторные исследования. Посчитали,
сопоставили объемы расходов на содержание районных роддомов, поддержание
повышающихся стандартов медобеспечения при родах и объем работы. И решили:
«лучше меньше, да лучше» - роддома «уплотнили»
СТАТИСТИКА
Некоторые СМИ подыграли настроениям руководства больницы и
стали манипулировать статистикой: дескать, нейротравм много, смертность от них
и без того высока, а закрытие отделения цифру ещё ухудшит. (Медстатистикой
вообще манипулировать легко: обработанная рана может быть тоже записана в
операции, отсюда – «все возрастающие нагрузки»). Что ж, давайте поговорим о
цифрах объективно. За 2008 год было сделано 35 операций (32 трепанации
черепа и три операции на гематомах
мозга). Других операций не проводилось. Итог: при трепанациях умерло 19, при
гематомах – двое. Итого – 21, то есть больше половины (60%). Конечно, все
понимают: травмы здесь очень тяжелые, непростые, зачастую – несовместимые с
жизнью. Большинство вызвано дорожно-транспортными происшествиями. Так что
пугаться не стоит. В 2009 году – 30 трепанаций черепа. Давайте это количество
«разбросаем» на трех врачей: по 10 на каждого. В год! Какая нагрузка на врача?
Менее одной трепанации в месяц. Между тем, ещё в древние времена операция эта
относилась к не самым сложным – ее доверяли проводить даже цирюльникам. А
мастерство ведь оттачивается только при ежедневной, частой работе. Отсюда
становится ясной и объективно оправданной – с учетом упомянутой ограниченности
бюджета, выделения средств «в обрез» и разграничения видов оказываемой помощи
по категориям больниц - необходимость в переменах. Да, срочная, ургентная
помощь нейрохирургами как оказывалась, так и будет оказываться. Но для
специализированного оперативного вмешательства больных будут отправлять в
Днепропетровск и далее: таковы нынче стандарты и требования. Словом, варианты
реформирования отделения есть. Есть и возможности сохранения работы и уровня
зарплат в соответствии со своей квалификацией. Нужна лишь воля руководства
больницы к диалогу и поиску компромиссов. А желание сохранить «все, как было»
означает, что диалога не будет.
|
|
Просмотров: 1794 |
Добавил: Roves
| Рейтинг: 0.0/0 |
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи. [ Регистрация | Вход ] |
|
|
